Anestesia em paciente diabético

Diabetes, hipotiroidismo, ICC...

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Anestesia em paciente diabético

Mensagempor patynhavet » Qui Set 15, 2005 9:47 pm

Fala pessoal, tudo bom?
Só pra discutirmos...!!!
Qual a conduta de vocês diante a um paciente diabético insulina-dependente, que necessita ser anestesiado? Desde jejum até os cuidados pós anestésico principalmente!!! Vocês administram insulina antes do procedimento e/ou no transanestésico? Utilizam fármacos específicos? Em geral, quais os cuidados, que tomam?
Anestesiei um paciente hoje, e foi bem tranquilo (não houve sangramento excessivo, hipotensão, nem nada diferente), mas sinceramente não tenho muita experiência com este tipo de paciente.
Bjos a todos.
patynhavet
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Mensagempor Adriano Carregaro » Qua Dez 06, 2006 5:28 pm

:D Oi Patrícia :!:

Que vergonha demorar tanto pra responder esse tópico... Me desculpe :oops: Vamos lá! :lol:

Numa procura rápida, não achei nada relacionado à anestesia em diabético na veterinária. Tenho um livro de Anestesia humana sobre particularidades. Vaí aí o que fala sobre a diabetes.

ALTERAÇÕES
- Poliúria, polidipsia
- Desidratação com hipernatremia
- Conseqüente instabilidade hemodinâmica - Taquicardia, hipotensão, isquemia do miocárdio (ECG)

Cuidados :roll:
- Monitoração hemodinâmica (PRINCIPALMENTE PA!)
- Monitoração renal - Débito urinário (QUE NINGUÉM FAZ :cry: Mas é simples e ótimo para avaliar função renal e hemodinâmica!
- Se possível, ter concentrações séricas dos eletrólitos.

IMPORTANTE :!:
- Reposição hídrica! - Chuta o pau! Faz bastante!
- Uso de vasopressores, como a dobutamina
- Talvez, optar por cetamina ou etomidato, em comparação ao propofol ou tiopental.
- Iso nele!

Patrícia, no seu caso (o de sexta-feira próxima) tome muito cuidado pois será uma OSH com MASTEC... Vai sangrar até dizer chega. Acho que o prudente seria fazer só um procedimento mas as coisas não funcionam assim, né!? :cry:

Veja aí, faça o débito urinário (0,5-1ml/kg/h), ECG e doppler. Essa tríade, para esse paciente, é fundamental. Não recomendaria diminuir dose de nenhum medicamento de uso contínuo. Isso poderia promover alterações agudas no paciente.

Bom, comecei a discussão ( :lol: ). Agora vamos animar aí e acrescentar informações!

ABRAÇÃO A TODOS!!!!
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Mensagempor Eduardo Raposo » Qua Dez 06, 2006 6:20 pm

Olá pessoal,

Eu gostaria de dar um outro "aproach" ao paciente diabético. Acho que mais importante do que o protocolo utilizado é a estabilização do quadro de diabetes. Os principais problemas envolvidos na anestesia do paciente diabético são: jejum prolongado, secreção de hormônios hiperglicemiantes, supressão das manifestações da hipoglicemia pelos anestésicos e interferência na absorção da insulina pelos anestésicos. Baseado nisso, o que é mais importante? Monitorar a glicemia do paciente nos períodos pré, trans e pós-operatórios. Parece fora da realidade mas não é. Hoje é possível comprar um glicosímetro por R$ 50 a 80. Portanto, custo não é desculpa para não monitorar a glicemia.

O jejum pode ser o tradicional. No entanto, é recomendado que o procedimento seja agendado pela manhã para se efetuar ajustes na dose de insulina e ter o resto do dia para acompanhar a evolução do animal. No dia do procedimento, deve-se optar pela utilização da insulina regular, pela curta duração e rápido início de ação. Se a glicemia estiver abaixo de 100, não se aplica insulina antes do procedimento. Se estiver entre 100 e 200, administra-se 1/4 da dose regular e se estiver acima de 200, administra-se 1/2 da dose usual. Durante o procedimento a glicemia deve ser monitorada a cada 60 minutos. Deve-se tentar manter a glicemia entre 100 e 250 no cão entre 100 e 300 no gato.

Com relação ao protocolo, há poucas restrições. Agonistas alfa-2 não são uma boa escolha por causarem hipoinsulinemia e hiperglicemia. Anestésicos de rápida metabolização e eliminação são bem vindos porque permitirão que o animal volte a se alimentar o quanto antes, voltando ao seu esquema habitual de insulinoterapia. Nesse mesmo contexto, o uso de técnicas de anestesia local permitirá o uso de doses mais baixas de anestésicos injetáveis e voláteis e possivelmente permitirá recuperação mais rápida. No entanto, a anestesia epidural foi associada a maior incidência de abscesso em pacientes diabéticos. Opióides são bem vindos por diminuírem a resposta endócrina caracterizada pela secreção de hormônios hiperglicemiantes.

Há ainda os casos emergenciais em que o paciente pode estar em cetoacidose. Nesses casos é recomendado também a estabilização prévia do paciente: restabelecer a volemia (normalmente a desidratação é grave), reduzir a glicemia com insulina regular e tratar a acidose metabólica quando severa.

E lembrem-se, hiperglicemia é melhor do que hipoglicemia.

Um grande abraço,
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Mensagempor patynhavet » Qua Dez 06, 2006 8:26 pm

Fala "Meninos", tudo bom?!
Primeiramente, obrigada pela resposta Adri, vc foi muito eficiênte...rs!
Então, falei com uma endócrino hoje, e ela me disse exatamente isso que o Dú citou. Reduzir a insulina em 1/2 da dose habitual no dia do procedimento, e lógico, monitorar o animal em todos os aspéctos. Como tenho muita sorte...rs...serão 2 animais diabéticos pra eu anestesiar, um na sexta e um no sábado. O de Sexta será pela manhã, o de sábado no período da tarde, então este último, vou pedir pra proprietária deixar o animal no HV logo cedo, faço a insulina, ofereço a alimentação normal, e antes do procedimento faço a menssuração da glicemia, o que vcs acham?.
Depois conto pra vcs como foi!
Bjos e muitíssimo obrigada
Editado pela última vez por Patrícia Molina Gerardi em Qua Dez 06, 2006 11:51 pm, num total de 1 vezes
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Mensagempor Adriano Carregaro » Qua Dez 06, 2006 9:23 pm

:D Fala Dú!

Excelente essa dica da insulina. Também acho que o negócio é a estabilização antes do procedimento! Mas aí fora, nem sempre isso é possível :cry: MAS VALE A PENA!

Vamos esperar e ver como se comportarão esses dois pacientes da Patrícia. Posta aí, ok!?

Beijos pra vc Patrícia! E abração pro resto! rsrsrs :D
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Mensagempor Adriano Carregaro » Qui Dez 07, 2006 11:09 am

:D Voltei... :lol:

Dú, vc tem essa referência de que epidural em diabéticos dá mais abscesso?

Manda o link ou anexa ela aí :wink:

Abração e até!
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Mensagempor Eduardo Raposo » Qui Dez 07, 2006 12:04 pm

Fala Adriano,

Esse trabalho foi um estudo retrospectivo sobre os fatores de ricos em pacientes que tiveram um cateter epidural introduzido e mantido no período pós-operatório. Dos pacientes que apresentaram abscesso, 36% já apresentavam fatores de risco para a infecção como diabetes, IR crônica, administração de glicocorticóides e câncer. Os autores não citam exatamente quantos eram diabéticos.

Na rotina, não sei até que ponto uma punção, ao invés da introdução do cateter, poderia resultar em abscesso. Mas é possível que haja uma certa pré-disposição nos diabéticos e o risco benefício deve ser bem avaliado.

Adriano, eu tenho o trabalho na íntegra mas o mesmo está em htm. Não tinha em PDF. Quando tentei anexar, não foi permitido.

Um abraço,
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diabetes

Mensagempor Ricardo » Qui Dez 07, 2006 3:04 pm

Olá Pessoal!
Gostaria de dar uma contribuição para a questão da diabetes:
1) A cetamina, em humanos, pode elevar a glicemia em até 20% devido ao
aumento do cortisol e catecolaminas causadas por esse agente.
2) 30% a 60% dos diabéticos humanos têm hipertensão associada.
3) o paciente diabético é mais suscetível a infecções. Cuidado no pós, ainda
mais porque são dois procedimentos bem invasivos.
4) Se houver acidose, pode-se usar a ventilação controlada para o
não-agravamento dessa acidose pela hipoventilação.
5) Complementando o Eduardo, a toxicidade sistêmica dos anestésicos locais
está aumentada na acidose. E se o paciente estiver desidratado ou
hipovolêmico, tenha cuidado com o bloqueio simpático após a epidural.
6) Mandei um anexo interessante sobre anestesia em diabéticos.

Abraço a todos.
Ricardo M. Almeida
Anexos
hiperglicemia na anestesia.pdf
(74.93 KiB) Baixado 517 vezes
diabetes e anestesia.pdf
(116.12 KiB) Baixado 474 vezes
Ricardo
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Mensagempor Adriano Carregaro » Qui Dez 07, 2006 3:11 pm

:D Fala Ricardo (L.. :D )

Só uma dúvida... Cabe mais à parte de anestesia local. Vamos ver se dá andamento e agente segmenta esse tópico pra lá.

Sobre o item 5, acho que é o contrário. Como os Anestésicos locais são bases fracas, eles são inativados ou perdem muito a ação em pH ácido. Visto pois seu uso em regiões inflamadas, cujo pH decresce devido à inflamação e morte celular.

Sobre o bloqueio simpático... Já perdi um cão (pra caudectomia :cry: ) por esse bloqueio. Cara, NUNCA MAIS fiz epidural sem vasoconstrictor!!!! Sei que os livros não recomendam epidural C/V em idosos, cardiopatas e gestantes... Mas pra quem já perdeu um animal com epidural S/V.... :(

Abração a todos e valeu pelos anexos!
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Mensagempor patynhavet » Ter Dez 12, 2006 9:12 pm

Fala pessoal, tudo bom?
Então, voltei pra contar sobre as anestesias... Bom, o animal que seria anestesiado na sexta, não foi. Cheguei na clínica onde seria feito o procedimento e como de costume, faço aquela avaliação detalhada juntamente da anamnese com o proprietário, aí veio a 1° surpresa, segundo a proprietária o animal aumentou significativamente a ingestão de água (polidipsia), e poliúria a uma semana(detalhe, isso havia sido relatado ao veterinário clínico responssável e a única pessoa que não tinha sido comunicada era eu...rs). Ao realizar a dosagem de glicemia, o animal em jejum de 10 horas e com 1/2 da dose de insulina previamente prescrita pelo médico veterinário clínico, apresentava-se com 467. Final das contas, conversei com o próprietário e resolvi cancelar o procedimento, aconselhando-os a estabilizar o animal, e corrigir a dose de insulina prescrita.
O animal de sábado foi tranquilo. Chegou ao Hv pela manhã, alimentado e com a dose de insulina normal, feita as 6:00 am. Quando foi as 14 horas medi a glicemia que se encontrava em 82. Administrei clorpromazina na dose de 0,4mg/kg e 2 mg/kg de Tramadol. Induzi o animal com 5mg/kg de propofol e a manutenção foi feita com Isoflurano, o AINE que utilizei foi o meloxicam na dose de 0,2 mg/kg. O procedimento de osh (desde a indução a sutura de pele) teve duração de 33 minutos, onde neste período monitorei PANI através de doppler vascular, oximetria de pulso, Fc e fr e todos se mantiveram nos limites normais. Ao término do procedimento, mais ou menos uns 20 minutos após, ao mensurar a glicemia, observei alterações. A glicemia que no início apresentava-se em 82, naquele momento havia baixado para 57. Aí troquei a fluido de fisiológico, para glicose e monitorei o animal até os valores normais de hora em hora. Durante um período de 18 horas após o procedimento o animal ficou em observação (é importante ressaltar que o animal NÃO ficou as 18 horas subsequentes em fluido com glicose). O animal se recuperou rápido da anestesia e foi pra casa super bem. Hoje foi o retorno no Hv, e ela se apresenta clinicamente estável tb.
Só não entendi a queda abrupta da glicemia...Já que o pico da insulina é de 4 a 6 horas após a aplicação e neste caso já havia se passado 8 horas...
Agora é esperar o outro animal se estabilizar, pra eu anestesiar e utilizar o protocolo de jejum com 1/2 da dose da insulina pela manhã.
Bjos a todos e obrigada pelas dicas
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Mensagempor Eduardo Raposo » Ter Dez 12, 2006 9:43 pm

Olá pessoal,

Adriano, eu uso anestésicos locais sem vasoconstritor com alguma frequência pela via epidural, embora eu prefira com vasoc., mas confesso que nunca tive nenhum tipo de problemas. Qual seria a razão para o maior risco da utilização sem vasoconstritor? Menor bloqueio simpático? Posso estar equivocado mas acho que o bloqueio simpático ocorre igualmente com ou sem o uso do vasoconstritor. Esse bloqueio ocorre pelo bloqueio das fibras pré-ganglionares pelo anestésico local e não sei se a presença ou ausência do vasoconstritor poderia interferir nesse bloqueio. Alguém pode clarear essa questão???

Agora com relação as anstesias da Patrícia.

Sua conduta com relação ao primeiro animal foi corretíssima Patrícia. Não há porque colocar um animal na mesa, para ser submetido à cirurgia eletiva, se o seu quadro não se encontra estável. E o anestesista tem que ter a personalidade de cancelar o procedimento quando considerar necessário. Quanto ao segundo animal, não considero uma grande surpresa a glicemia em 82, baixando para 57. Isso se deve provavelmente ao jejum prolongado associado ao fato do animal ter recebido a dose integral de insulina. Quando foi a última ingestão de alimento pelo animal? De manhã ou na noite anterior?
Outro fator que poderia influenciar é o tipo de insulina. Você sabe que tipo de insulina o animal tomou? Existem insulinas de curta, intermediária e longa duração. Se o animal estava sendo tratado com insulina do tipo lenta, ultralenta, NPH, PZI ou glargina, o efeito pode ser prolongado. Associado ao fato do animal se encontrar em jejum, a glicemia pode continuar baixando.

É isso aí pessoal. Vamos continuar a discussão porque o tema é muito interessante.

Um abraço,
Eduardo Raposo Monteiro
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Mais sobre insulina

Mensagempor Adriano Carregaro » Qui Dez 14, 2006 5:16 pm

:D Fala moçada :D

Dando seqüência à discussão... :D

Tô pegando uns casos esdrúxulos de hipocalemia. Lendo um pouco no Di Bartola, vi algo que acrescenta à essa situação.

Resumidamente, quando há uma situação de alta liberação de insulina ou de tratamento com a mesma, ocorre um aumento no consumo de glicose e potássio pelas células hepáticas e esqueléticas (entra glicose e leva o K+ junto). Com isso, tem-se uma diminuição do K+ extracelular, podendo culminar em hipocalemia. Isso reforça ainda mais a diminuição da insulina no pré-operatório :)

Fiquei pensando aqui se a reposição de glicose no pós-operatório foi legal :roll: Mas, como o animal estava com hipoglicemia, acho que foi a atitude acertada. Entretanto, colocaria o KCl junto pra não promover uma possível hipocalemia. Mesmo empiricamente (1-2mEq/kg) :wink:

(Refletindo... Estamos aqui discutindo a PIRIBIMBELA da parefuseta e ainda tem gente que fala que o QUETAPUM é o melhor :( ). Ok! Vamos evoluir!!!!!

Abração a todos!
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Mensagempor patynhavet » Seg Dez 18, 2006 10:33 pm

Oi pessoal, tudo bem?
Ainda não fiz o outro animal diabético, será na próxima quinta feira.
Voltando ao assunto da hipoglicemia: Eduardo o animal se alimentou pela manhã, ou seja, no mesmo dia do procedimento as 6:00am. A insulina utilizada é a NPH, que ao meu conhecimento é de ação intermediária, me corrijam se eu estiver incorreta. Em algumas literaturas, é citado que o pico pode ocorrer em 2 horas após aplicação e em outras até 6 horas, eu fiquei um pouco surpresa que pelos cálculos, iniciamos o procedimento após 8 horas, onde o pico da medicação já teria feito o efeito "máximo", teoricamente... Estou raciocinando errado? Vou aguardar ...

Aproveitando a oportunidade, gostaria de desejar-lhes um Feliz Natal, com muita paz, amor, união, prosperidade e que 2007 venha repleto de realizações, sucesso, felicidade e $$$$$. bjos a todos

Ah! Já ia me esquecendo: Dri, se fosse seu paciente que após anestesia, apresentasse hipoglicemia, qual sua conduta? Fiz a glicose, pq fiquei insegura do paciente não se alimentar e a glicemia cair ainda mais, daí surgir outras complicações (convulsão e etc). Sei lá, não vi outra alternativa na hora...talvez fazer um diazepan iv pra estimular o apetite?
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Mensagempor Eduardo Raposo » Qua Jan 10, 2007 2:55 am

Olá pessoal,

Apesar da discussão ter esfriado eu gostaria de fazer mais alguns comentários.

Patrícia, mesmo que o pico do efeito da insulina já tenha ocorrido, segundo os seus dados (eu concordo com eles), a glicemia deve ter continuado em declínio pelo fato do animal não estar se alimentando. Acho que você fez certo em administrar glicose. O que eu faria diferente seria administrar glicose a uma solução de NaCl 0,9% ou a uma solução de RL. Eu particularmente bani a glicose 5% da minha rotina. Esse fluido não é uma solução balanceada. É um fluido constituído apenas de água e açucar e dependendo da velocidade e volume administrados, pode reultar em desequilíbrios eletrolíticos. O que eu faço é acrescentar glicose 50% às soluções balanceadas para atingir uma concentração entre 2,5 e 5%. Cada ampola de glicose 50% adicionada a um frasco de 500 ml aumenta a concentração em 1%.

Com relação à hipocalemia, Adriano, realmente a insulina estimula o movimento intracelular de potássio podendo baixar a concentração plasmática de potássio e resultar em hipocalemia. Mas acho que a liberação de insulina estimulada pela administração de glicose deva ser proporcional à glicemia. Portanto, mais uma vez reforço a obrigatoriedade na monitoração da glicemia. Se elevarmos a glicemia até valores normais através da administração de glicose, não acho que haverá uma liberação intensa de insulina e dessa forma a chance de hipocalemia seria reduzida. O que você acha? Estou viajando?

Acho também que a possibilidade de hipocalemia deve ser considerada durante a administração trans-operatória de insulina exógena. O ideal seria monitorar glicemia e potássio, mas isso ainda não é uma realidade para a maioria dos anestesistas no Brasil.

Um abraço,
Eduardo Raposo Monteiro
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